В анатомическое понятие «нос» входят: наружный нос, полость носа с содержащимися в ней образованиями (внутренний нос) и околоносовые пазухи.

Наружный нос

Наружный нос имеет форму неправильной трехгранной пирамиды, отличающейся ярко выраженными индивидуальными особенностями. Верхняя часть спинки носа заканчивается между надбровными дугами. Вершиной пирамиды носа является его кончик , а боковые поверхности, отграниченные от остальной части лица носогубными складками , формируют крылья носа , которые вместе с передней частью перегородки носа образуют два симметричных входа в полость носа (ноздри ). Наружный нос состоит из костных, хрящевых и мягкотканых частей.

Костный остов в верхней части образуется носовой частью лобной кости и парными носовыми костями (рис. 1). Снизу и сбоку к носовым костям с каждой стороны прилегают лобные отростки верхних челюстей. Нижний край носовых костей образует верхнюю границу грушевидного отверстия , к краям которого прикрепляется основание пирамиды носа .

Рис. 1. Костный и хрящевой остовы наружного носа:

1 — лобная кость; 2 — носовые кости; 3 — хрящ перегородки носа; 4 — боковой хрящ; 5 — большие хрящи крыльев; 6 — малые хрящи крыльев носа; 7 — верхняя челюсть

Боковую стенку наружного носа с каждой стороны образуют пластинки боковых хрящей (4) . Нижние края этих хрящей прилегают к большим хрящам крыльев носа (5 ). Малые хрящи крыла носа (6), варьирующие по количеству, расположены в задних отделах крыльев носа у носогубной складки. К хрящам наружного носа относится также и четырехугольный хрящ перегородки носа. Клиническое значение хрящей наружного носа заключается не только в их косметической функции (по В. И. Воячеку), но и в том, что часто в связи с опережающим ростом четырехугольного хряща он приобретает различной формы искривления, определяемые диагнозом «искривление перегородки носа».

Мышцы наружного носа у человека носят рудиментарный характер. Одна из них — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа — выполняет определенную мимическую функцию, например во время принюхивания к какому-либо запаху. Другая мышца состоит из трех пучков, один из которых суживает носовое отверстие, другой расширяет его, третий оттягивает вниз перегородку носа. Указанные мышцы могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно, например при глубоком дыхании или при различных эмоциональных состояниях.

Кожный покров носа весьма тонок и плотно спаян с подлежащими тканями. В нем содержится большое количество сальных желез, а также волосяные мешочки, тонкие волосы и потовые железы. Волосы, растущие у входа в полость носа, где кожа заворачивается внутрь, образуя так называемый порог носа , могут достигать значительной длины. За порогом носа в направлении его полости следует промежуточный пояс , который спаян с надхрящницей перегородки носа и переходит в слизистую оболочку носа. Именно поэтому разрез следует делать перед отсепаровкой надхрящницы при оперативном вмешательстве на перегородке носа, проводимой по поводу ее искривления.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется из систем глазничной и лицевой артерий . Вены сопровождают артериальные сосуды и вливаются в наружные вены носа и носолобные вены . Последние посредством угловых вен анастомозируют с венами полости черепа. По этим анастомозам при воспалении в области нар носа и кожи лица выше носогубной складки инфекция может проникать в полость черепа и вызывать внутричерепные гнойные осложнения.

Лимфатические сосуды носа вступают в лимфатические сосуды лица, которые, в свою очередь, сообщаются с лимфатическими узлами подчелюстной области.

Иннервация наружного носа осуществляется чувствительными волокнами, исходящими из передних решетчатых и подглазничных нервов, двигательная иннервация реализуется ветвями лицевого нерва .

Полость носа

Полость носа (внутренний нос) расположена между передней третью основания черепа, глазницами и ротовой полостью. Спереди она открывается ноздрями, сзади сообщается с верхним отделом глотки посредством двух хоан . Полость носа делится на две половины перегородкой носа , которая в большинстве случаев несколько отклоняется в ту или иную сторону. Каждая половина носа образована четырьмя стенками — внутренней, наружной, верхней и нижней.

Внутренняя стенка образована перегородкой носа, костная часть которой в задневерхнем отделе включает перпендикулярную пластинку решетчатой кости, а в задненижнем отделе — самостоятельную кость носовой перегородки — сошник.

Наружная стенка представляется наиболее сложной (рис. 2). В ее состав входят носовая кость, медиальная поверхность тела верхней челюсти с лобным отростком, сзади примыкает слезная кость, за ней следуют ячейки решетчатой кости. Большая же часть задней половины наружной стенки полости носа образована перпендикулярной частью небной кости и внутренней пластинкой крыловидного отростка основной кости.

Рис. 2.

А — вид со стороны полости носа: 1 — верхний носовой ход; 2 — верхняя носовая раков основно-решетчатое углубление; 4 — основная пазуха; 5 — носоглоточное отверстие с. трубы; 6 — носоглоточный ход; 7 — мягкое небо; 8 — средний носовой ход; 9 — нижний ход; 10 — нижняя носовая раковина; 11 — твердое небо; 12 — верхняя губа; 13 — преддверие носа; 14 — носовой порог; 15 — средняя носовая раковина; 16 — носовая кость; 17 — лобная кость; 18 — лобная пазуха; Б — наружная стенка носа после удаления носовых раковин: 1 — от выводного протока лобной пазухи и передних ячеек решетчатой кости; 2 — линия среза раковины; 3 — линия среза средней раковины; 4 — линия среза верхней раковины; 5 — от задних ячеек решетчатой кости; 6 — устье слезно-носового канала; 7 — отверстие вы протока верхнечелюстной пазухи; 8 — отверстия средних ячеек решетчатой кости

На костной части наружной стенки фиксированы одна над другой три носовые раковины — верхняя , средняя и нижняя . Пространство между носовыми раковинами, сводом и дном носа образует общий носовой ход . Узкие пространства, находящиеся под носовыми раковинами, образуют нижний, средний и верхний носовые ходы. Самая задняя часть полости носа, находящаяся позади задних концов нижней и средней носовых раковин, называется носоглоточным ходом (см. рис. 2, А ).

Верхняя и средняя носовые раковины являются выростами решетчатой кости , причем нередко одна из клеток решетчатого лабиринта развивается в толще средней носовой раковины, образуя так называемую concha bullosa (в дословном переводе — пузырная раковина). Клиническое значение этой раковины заключается в том, что при чрезмерной ее величине возникает затруднение носового дыхания на этой половине носа, а при воспалении ячеек решетчатого лабиринта в ней также развивается воспалительный процесс, требующий хирургического вмешательства. Нижняя раковина представлена самостоятельной костью, прикрепляющейся к гребню верхней челюсти и небной кости. В передней трети нижнего носового хода открывается устье слезно-носового канала (см. рис. 2, А ). Мягкие ткани носовых раковин состоят в основном из венозных кавернозных сосудов, чрезвычайно лабильных в отношении как атмосферных влияний, так и различных заболеваний.

В средний носовой ход открываются почти все придаточные пазухи носа, за исключением основной. В среднем носовом ходе имеется так называемая полулунная щель , она в задней своей части расширяется, образуя воронкообразное углубление , на дне которого находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи — hiatus maxillaris (см. рис. 2, Б , 7 ). На передней и задней стенках полулунной щели или вблизи нее открываются несколько передних ячеек решетчатого лабиринта (1 ). Задние ячейки решетчатого лабиринта открываются под верхней носовой раковиной в верхнем носовом ходе.

Верхняя стенка полости носа (свод, fornix nasi) образована горизонтально расположенной продырявленной (ситовидной) пластинкой решетчатой кости, через отверстия которой в полость черепа проходят обонятельные нервы.

Нижняя стенка (дно полости носа) образована главным образом отростками верхней челюсти и сзади горизонтальным отростком небной кости .

Слизистая оболочка полости носа делится на две части — дыхательную и обонятельную (рис. 3).

Рис. 3. Бокаловидные клетки в реснитчатом эпителии слизистой оболочки носа:

1 — реснитчатый эпителий; 2 — бокаловидные клетки на разной стадии секреции; 3 — мышечный слой; 4 — подслизистый слой

Первая состоит из цилиндрического мерцательного эпителия . Между клетками этого эпителия имеются бокаловидные клетки (рис. 3, 2 ), продуцирующие носовую слизь. В слизистой оболочке дыхательной области имеется большое количество венозных сплетений. В переднем отделе перегородки носа (Киссельбахово место) имеется поверхностно расположенная сеть артериальных сосудов, отличающихся тем, что в их стенках содержится мало эластических и мышечных волокон, что способствует носовым кровотечениям при небольших травмах, подъеме артериального давления, атрофии и сухости слизистой оболочки носа.

Слизистая оболочка обонятельной области отличается своим желтовато-бурым оттенком, зависящим от цвета содержащихся здесь клеток обонятельного эпителия. В этой области находятся многочисленные трубчато-альвеолярные слизистые клетки, выделяющие слизь и серозную жидкость, необходимую для функционирования обонятельного эпителия.

Кровеносные сосуды полости носа . Основным сосудом, снабжающим структуры полости носа артериальной кровью, является основно-небная артерия . От нее отходят задние носовые артерии, которые питают большую часть латеральной стенки носа и заднюю часть перегородки носа. Верхняя часть латеральной стенки носа получает кровь из передней решетчатой артерии , являющейся ветвью глазничной артерии . Носовая перегородка снабжается кровью также ветвями из носонебной артерии. Венозный отток из полости носа осуществляется посредством многочисленных вен, вливающихся в лицевую и глазную вены. Последняя отдает веточки, вливающиеся в кавернозный синус головного мозга, что имеет существенное значение при распространении гнойной инфекции из полости носа в указанный синус.

Лимфатические сосуды полости носа представлены глубокой и поверхностной сетью их, а также лимфатическими периневральными пространствами, окружающими нити обонятельного нерва. Особенностью лимфатической системы полости носа является то, что ее сосуды морфологически связаны с субдуральным и подпаутинным пространствами, что может быть фактором риска возникновения внутричерепных осложнений при воспалительно-гнойных заболеваниях носа, например при абсцессе носовой перегородки. Отток лимфы из слизистой оболочки носа осуществляется в направлении заглоточных и глубоких шейных узлов , что также может способствовать распространению инфекции в эти области.

Иннервация слизистой оболочки носа осуществляется I и II ветвями тройничного нерва, в частности глазничным и верхнечелюстным нервами, а также ветвями, исходящими из крылонебного узла .

Околоносовые пазухи

Околоносовые пазухи имеют большое клинико-физиологическое знание и составляют с полостью носа единую функциональную систему. Они окружены жизненно важными органами, которые нередко подвергаются осложнениям при заболеваниях этих пазух. Стенки околоносовых пазух пронизаны многочисленными отверстиями, через которые проходят нервы, сосуды, соединительно-тканные тяжи. Эти отверстия могут служить воротами для проникновения из пазух патогенной флоры, гноя, токсинов, раковых клеток в полость черепа, глазницу, крылонебную ямку и вызвать вторичные, нередко грозные, осложнения даже при банальных инфекциях той или иной отдельно взятой пазухи.

Верхнечелюстная пазуха (antrum Highmori), парная, расположена в толще верхнечелюстной кости, ее объем у взрослого составляет от 3 до 30 см 3 , в среднем - 10-12 см 3 .

Внутренняя стенка пазухи является латеральной стенкой полости носа и соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Эта пазуха открывается в полость носа отверстием, расположенным в задней части полулунной вырезки в среднем носовом ходе под средней носовой раковиной (см. рис. 2, Б, 7 ). Эта стенка, за исключением нижних ее отделов, довольно тонкая, что позволяет производить ее прокол с лечебной или диагностической целью.

Верхняя , или глазничная, стенка верхнечелюстной пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или даже отсутствие костной ткани. В толще этой стенки проходит канал нижнеглазничного нерва, открывающийся подглазничным отверстием . Иногда этот костный канал отсутствует, и тогда нижнеглазничный нерв и сопутствующие ему кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочки пазухи. Такое строение верхней стенки повышает риск возникновения внутриглазничных и внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях этой пазухи.

Нижняя стенка , или дно, верхнечелюстной пазухи находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует лункам четырех задних верхних зубов, корни которых иногда отделены от пазухи лишь мягкими тканями. Близость корней этих зубов к верхнечелюстной пазухе нередко является причиной возникновения одонтогенного воспаления пазухи.

Лобная пазуха (парная) расположена в толще лобной кости между ее пластинками глазничной части и чешуи (см. рис. 2, А, 1 8). Обе пазухи разделены тонкой костной перегородкой, которая может быть смещена вправо или влево от срединной плоскости. В этой перегородке могут быть отверстия, сообщающие между собой обе пазухи. Величина лобных пазух существенно колеблется — от полного отсутствия с одной или двух сторон до распространения на всю лобную чешую и основание черепа, включая продырявленную пластинку решетчатой кости. В лобной пазухе различают четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю (мозговую), нижнюю (глазничную) и срединную.

Передняя стенка является местом выхода глазничного нерва через надглазничную вырезку , пронизывающую верхний край орбиты ближе к ее верхневнутреннему углу. Эта стенка является местом трепанопункции и вскрытия пазухи.

Нижняя стенка наиболее тонкая и нередко служит местом проникновения инфекции из лобной пазухи в орбиту.

Мозговая стенка отделяет лобные пазухи от лобных долей головного мозга и может служить местом проникновения инфекции в переднюю черепную ямку.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа через лобно-носовой канал , выходное отверстие которого расположено в передней части среднего носового хода (см. рис. 2, Б, 1 ). Пазуха тесно связана с передними ячейками решетчатого лабиринта, являясь их продолжением. Отсюда весьма частое сочетание воспаления лобных пазух и передних клеток решетчатого лабиринта, распространение остеом и других опухолей из решетчатого лабиринта в лобную пазуху и в обратном направлении.

Решетчатый лабиринт состоит из тонкостенных костных ячеек (рис. 4), количество которых значительно варьирует (2-15, в среднем 6-8). Они находятся в срединно расположенной симметричной непарной решетчатой кости впереди основной кости в соответствующей вырезке лобной кости.

Рис. 4. Положение решетчатой кости относительно окружающих частей черепа:

1 — передняя черепная ямка; 2 — лобная пазуха; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — лобно-носовой канал; 5 — клиновидная пазуха; б — задние ячейки решетчатого лабиринта

Решетчатый лабиринт имеет большое клиническое значение, поскольку он граничит с жизненно важными органами и нередко сообщается с самыми отдаленными полостями лицевого скелета. В большинстве случаев задние ячейки вступают в близкий контакт с каналом зрительного нерва, а иногда этот канал может целиком проходить через задние ячейки.

Поскольку слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта иннервируется нервами, исходящими из носоресничного нерва , являющегося ветвью глазничного нерва , то многие заболевания решетчатого лабиринта сопровождаются различными болевыми синдромами. Прохождение обонятельных нитей в тесных костных каналах решетчатой пластинки является фактором, способствующим нарушению обоняния при возникновении отека этих нитей или их сдавлении каким-либо объемным образованием.

Основная пазуха располагается в теле клиновидной кости непосредстве позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки (рис. 5, 4 ).

Рис. 5. Отношение основной пазухи к окружающим анатомическим образованиям (сагиттальное сечение):

1 — лобная доля; 2 — гипоталамус; 3 — мозговая извилина; 4 — основная пазуха; 5 — часть основной пазухи противоположной стороны; 6 — гипофиз; 7,8 — средняя и нижняя носовые раковины; 9 — носоглоточное отверстие правой слуховой трубы; 10 — верхний отдел глотки; 11 — верхняя носовая раковина (стрелкой указано место выводного отверстия клиновидной пазухи)

Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев неодинаковые по объему части, у взрослого человека не сообщающиеся между собой.

Передняя стенка состоит из двух частей: решетчатой и носовой. Решетчатая, или верхняя, часть передней стенки соответствует задним ячейкам решетчатого лабиринта. Передняя стенка наиболее тонкая, она плавно переходит в нижнюю стенку и обращена в полость носа. На передней стенке соответственно каждой половине пазухи на уровне заднего конца верхней носовой раковины имеются небольшие отверстия округлой формы, через которые клиновидная пазуха сообщается с полостью носоглотки.

Задняя стенка пазухи расположена преимущественно фронтально. При больших размерах пазухи эта стенка может иметь толщину менее 1 мм, что повышает опасность ее повреждения при операции на пазухе.

Верхняя стенка состоит из компактной кости и является дном турецкого седла , в котором располагается гипофиз (см. рис. 5, 6 ) и перекрест зрительного нерва . Нередко при воспалительных заболеваниях клиновидной пазухи возникает воспаление зрительного перекреста и паутинной оболочки, окутывающей этот перекрест (оптохиазмальный арахноидит). Над этой стенкой располагаются обонятельные пути и переднемедиальные поверхности лобных долей головного мозга. Через верхнюю стенку из основной пазухи могут распространяться в полость черепа воспалительные и иные заболевания и вызывать опасные внутричерепные осложнения.

Нижняя стенка наиболее толстая (12 мм) и соответствует своду носоглотки.

Боковые стенки клиновидной пазухи граничат с сосудисто-нервными пучками, лежащими по бокам турецкого седла и в непосредственной близости к основанию черепа. Эта стенка может доходить до канала зрительного нерва, а в отдельных случаях поглощать его. Боковая стенка основной пазухи, граничащая с такими структурами, как пещеристый синус, зрительный нерв и другие важные образования, также может служить местом проникновения инфекции в эти образования.

Крылонебная ямка , расположенная позади бугра нижней челюсти, имеет чрезвычайно важное клиническое значение, поскольку в ней находится много нервов, которые могут вовлекаться в воспалительные процессы, возникающие на лицевой части головы, обусловливая многие невралгические синдромы.

Аномалии развития околоносовых пазух

Эти аномалии возникают в позднем пренатальном периоде. К ним относят чрезмерную пневматизацию или полное отсутствие тех или иных пазух, нарушения топографических соотношений, часто сопровождающиеся чрезмерным утолщением или истончением костных стенок с образованием врожденных дефектов кости (дегисценций).

К наиболее частым аномалиям относятся асимметрии верхнечелюстной и лобной пазух. Отсутствие верхнечелюстной пазухи — явление крайне редкое; так же редко встречаются такие аномалии, как разделение гайморовых пазух полной костной перегородкой на две половины — переднюю и заднюю или верхнюю и нижнюю. Чаще наблюдаются дегисценции верхней стенки этой пазухи, сообщающиеся с полостью глазницы или с нижнеглазничным каналом. Значительная вогнутость ее лицевой стенки, иногда сочетающаяся с выстоянием медиальной (носовой) стенки в просвет пазухи, нередко ведет к тому, что при ее проколе игла проникает под щеку. Особенности пневматизации верхнечелюстной пазухи проявляются ее бухтами (рис. 6).

Рис. 6.

1 — небная бухта; 2 — глазнично-решетчатая бухта; 3 — молярная бухта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — альвеолярная бухта

Значительные деформации передних околоносовых пазух возникают при различных генетических уродствах лицевого скелета и черепа, например при остеодисплазиях черепа и других деформациях мозгового и лицевого скелета, сопровождающих различные генетические нарушения обмена веществ.

Для всех околоносовых пазух характерной аномалией является наличие дегисценций — щелевидных ходов, сообщающих пазухи с окружающими образованиями. Так, посредством дегисценции решетчатый лабиринт может сообщаться с глазницей, лобной и основной пазухами и с передней и средней черепными ямками. На боковых стенках основной пазухи могут быть щели, способствующие соприкосновению ее слизистой оболочки с твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки, с внутренней сонной артерией и пещеристым синусом, зрительным нервом, верхне-глазничной щелью и крылонебной ямкой. Чрезмерная пневматизация клиновидной пазухи и истончение ее стенок иногда ведут к соприкосновению пазухи с ветвями тройничного и глазодвигательного нервов, а также с блоковым и отводящим нервами. При воспалении этой пазухи нередко возникают осложнения со стороны указанных нервов (тригеминальные боли, парез взора в соответствующую сторону и др.).

Обонятельный анализатор

Как и любой другой орган чувств, обонятельный анализатор состоит из трех частей: периферической, проводниковой и центральной.

Периферическая часть представлена чувствительными волокнами, окончания которых покрывают обонятельную область верхних отделов полости носа. Общая площадь рецептивного поля с каждой стороны не превышает 1,5 см 2 .

Обонятельные рецепторы представлены чувствительными биполярными:етками, расположенными среди эпителиальных клеток слизистой оболочки (рис. 7, 1 ).

Рис. 7. Схема обонятельных нервов и обонятельного пути:

1 — чувствительные обонятельные клетки; 2 — дендриты обонятельных клеток, заканчивающиеся обонятельными пузырьками; 3 — аксоны обонятельных клеток; 4 — решетчатая пластинка; 5 — обонятельная луковица; 6 — обонятельный тракт; 7 —обонятельный треугольник; 8 — боковой обонятельный пучок; 9 — крючок; 10 — миндалевидное тело; 11 — промежуточный обонятельный пучок; 12 — пластинка прозрачной перегородки; 13 — свод; 14 — бахромка морского конька; 15 — медиальный обонятельный пучок; 16 — мозолистое тело; 17 — связочная извилина; 18 —зубчатая извилина

Клетки обонятельного эпителия окружены поддерживающими клетками, в которых осуществляются первичные биоэлектрические процессы, подготавливающие обонятельную клетку к восприятию пахучего вещества. Короткие периферические отростки (2 ) обонятельных клеток (дендриты) направляются к свободной поверхности слизистой оболочки носа и заканчиваются небольшим утолщением (обонятельным пузырьком Ван-дер-Стрихта), погруженного в слой слизи, играющей важную роль в хеморецепции пахучего вещества. В протоплазме свободных отростков обонятельных клеток имеются особые сократительные элементы — миоиды, способные приподнимать обонятельные пузырьки над поверхностью эпителия или погружать их в глубь эпителия. Эти явления обеспечивают одну из сторон механизма адаптации органа обоняния — облегчения контакта обонятельных пузырьков при их выстоянии и препятствие этому контакту при их углублении в толщу эпителия.

Проводниковая часть . Центральные отростки (3 ) обонятельных клеток (аксоны) расположены в глубоких слоях слизистой оболочки и, направляясь кверху, отдают мелкие веточки, которые анастомозируют между собой, образуя сплетения. Собираясь в более крупные стволики числом около 20, они образуют обонятельные нити (обонятельные нервы), которые через отверстия ситовидной пластинки решетчатой кости проникают в полость черепа и заканчиваются в обонятельных луковица х (5 ). Важным с точки зрения патогенеза ряда заболеваний представляется отношение обонятельных нервов к мозговым оболочкам. Именно дефекты твердой мозговой оболочки в области отверстий ситовидной пластинки, возникающие в результате травм либо как следствие аномалий, обусловливают возникновение носовой ликвореи и восходящих риногенных инфекций.

В обонятельных луковицах заканчиваются аксоны первых нейронов (обонятельных клеток) и происходит переключение нервных импульсов на обонятельные тракты (6 ), которые подходят ко вторым нейронам центральной части обонятельного анализатора.

Центральная часть включает обонятельный треугольник (7 ), содержащий вторые нейроны обонятельного тракта, из которых исходят волокна, направляющиеся к третьему нейрону обонятельного анализатора, находящемуся в миндалевидном теле (10 ). Корковая часть органа обоняния расположена в коре крючка (9 ).

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

3. Прерывные (синовиальные) соединения костей. Строение сустава. Классификация суставов по форме суставных поверхностей, количеству осей и по функции.

4. Шейный отдел позвоночного столба, его строение, соединения, движения. Мышцы, производящие эти движения.

5. Соединения атланта с черепом и с осевым позвонком. Особенности строения, движения.

6. Череп: отделы, кости их образующие.

7. Развитие мозгового отдела черепа. Варианты и аномалии его развития.

8. Развитие лицевого отдела черепа. Первая и вторая висцеральные дуги, их производные.

9. Череп новорожденного и его изменения на последующих этапах онтогенеза. Половые и индивидуальные особенности черепа.

10. Непрерывные соединения костей черепа (швы, синхондрозы), их возрастные изменения.

11. Височно-нижнечелюстной сустав и мышцы, действующие на него. Кровоснабжение и иннервация этих мышц.

12. Форма черепа, черепной и лицевой указатели, типы черепов.

13. Лобная кость, ее положение, строение.

14. Теменная и затылочная кости, их строение, содержимое отверстий и каналов.

15. Решетчатая кость, ее положение, строение.

16. Височная кость, ее части, отверстия, каналы и их содержимое.

17. Клиновидная кость, ее части, отверстия, каналы и их содержимое.

18. Верхняя челюсть, ее части, поверхности, отверстия, каналы и их содержимое. Контрфорсы верхней челюсти и их значение.

19. Нижняя челюсть, ее части, каналы, отверстия, места прикрепления мышц. Контрфорсы нижней челюсти и их значение.

20. Внутренняя поверхность основания черепа: черепные ямки, отверстия, борозды, каналы и их значение.

21. Наружная поверхность основания черепа: отверстия, каналы и их назначение.

22. Глазница: ее стенки, содержимое и сообщения.

23. Полость носа: костная основа ее стенок, сообщения.

24. Околоносовые пазухи, их развитие, варианты строения, сообщения и значение.

25. Височная и подвисочная ямки, их стенки, сообщения и содержимое.

26. Крыловидно-небная ямка, ее стенки, сообщения и содержимое.

27. Строение и классификация мышц.

29. Мимические мышцы, их развитие, строение, функции, кровоснабжение и иннервация.

30. Жевательные мышцы, их развитие, строение, функции, кровоснабжение и иннервация.

31. Фасции головы. Костно-фасциальные и межмышечные пространства головы, их содержимое и сообщения.

32. Мышцы шеи, их классификация. Поверхностные мышцы и мышцы, связанные с подъязычной костью, их строение, функции, кровоснабжение и иннервация.

33. Глубокие мышцы шеи, их строение, функции, кровоснабжение и иннервация.

34. Топография шеи (области и треугольники, их содержимое).

35. Анатомия и топография пластинок шейной фасции. Клетчаточные пространства шеи, их положение, стенки, содержимое, сообщения, практическое значение.

23. Полость носа: костная основа ее стенок, сообщения.

Полость носа, cavum nasi, занимает центральное положение в лицевом отделе черепа. Костная перего­родка носа, septum ndsi osseum, состоящая из перпенди­кулярной пластинки решетчатой кости и сошника, укрепленно­го внизу на носовом гребне, делит костную полость носа на две половины. Спереди полость носа открывается грушевид­ной апертурой, apertura piriformis, ограниченной носо­выми вырезками (правой и левой) верхнечелюстных костей и нижними краями носовых костей. В нижней части грушевидной апертуры выступает вперед передняя носовая ость, spina nasalis anterior. Посредством задних отверстий, или хоан, сhоапае, полость носа сообщается с полостью глотки. Каж­дая хоана ограничена с латеральной стороны медиальной плас­тинкой крыловидного отростка, с медиальной - сошником, свер­ху - телом клиновидной кости, снизу - горизонтальной плас­тинкой небной кости.

В полости носа выделяют три стенки: верхнюю, нижнюю и латеральную.

Верхняя стенка полости носа образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решет­чатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости.

Нижняя стенка полости носа состоит из небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей. По срединной линии указанные кости образуют носовой гребень, к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для каждой из половин полости носа.

Латеральная стенка полости носа имеет сложное строение. Ее образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верх­ней челюсти, носовая кость, слезная кость, решетчатый лаби­ринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка небной кос­ти, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (в заднем отделе). На латеральной стенке выступают три носовые раковины, расположенные одна над другой. Верхняя и средняя являются частями решетчатого лабиринта, а нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость.

Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три носовых хода: верхний, средний и нижний.

Верхний носовой ход , medtus nasalis superior, огра­ничен сверху и медиально верхней носовой раковиной, а сни­зу-средней носовой раковиной. Этот носовой ход слабо раз­вит, расположен в задней части полости носа. В него открыва­ются задние ячейки решетчатой кости. Над задней частью верх­ней носовой раковины расположено клиновидно-решет­чатое углубление, recesus sphenoethmoidalis, в которое открывается апертура клиновидной пазухи, aper­tura sinus sphenoidalis. Посредством этой апертуры пазуха со­общается с полостью носа.

Средний носовой ход , medtus nasalis medius, рас­полагается между средней и нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее, выше и шире верхнего. В средний носо­вой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки, infundibutum ethmoidale, и полулунная рас­щелина, hiatus semilundris, ведущая в верхнечелюстную па­зуху. Находящееся позади средней носовой раковины клиновид­но-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, соединяет носо­вую полость с крыловидно-небной ямкой.

Нижний носовой ход , meat us nasalis inferior, caмый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней но­совой раковиной, а снизу - носовыми поверхностями небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, canalls nasolacrimalis, начинаю­щийся в глазнице.

Пространство в виде узкой сагиттально расположенной ще­ли, ограниченное перегородкой полости носа с медиальной сто­роны и носовыми раковинами, составляет общий носовой ход.

Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у части больных отмечаются продромальные явления - головная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно или после прижатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 300 мл у взрослого. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При массивных носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 300 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного.

Чаще всего носовое кровотечение с большой кровопотерей возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно- нёбной или решетчатых артерий, которые отходят соответственно от наружной и внутренней сонных артерий. Одной из особенностей посттравматических кровотечений является склонность их к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами реакции организма на потерю крови (косвенно - объема кровопотери) являются жалобы больного, характер кожных покровов лица, уровень артериального давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 300 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопровождаться легкими отклонениями у взрослого человека (у ребенка - опасными) - побледнение кожи лица, учащение пульса (80-90 уд/мин), понижение артериального давления крови (110/70 мм рт.ст.), в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30-35 ЕД), показатели гемоглобина в 1-2 сут остается в норме, затем они могут слегка понизиться или остаться без изменений. Многократные умеренные или даже незначительные кровотечения в течение длительного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтической системы и появляются отклонения от нормы основных показателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения с кровопотерей более 1 л могут привести к гибели больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давление. Применение тех или иных терапевтических лечебных методов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируемой картины развития заболевания.

Клиническая анатомия наружного носа

Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве - по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в ос­новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа - первой (глазной нерв - n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n.maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазнич­ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме - перело­мом лобных отростков верхней челюсти.

Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­альную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­тинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крыло-небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятель­ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухо­носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­диально таким образом, что под ними образуются соответст­ венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое рас­пространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­верстие образуется после рождения; в случае задержки его от­крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium 1 maxil-lare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной па­зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным от­ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетча­той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото­ рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­делить на два отдела: передний - преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­тельную.

Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­образных физических, химических и психогенных раздражите­лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Обонятельная область полости носа (геgio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см 2 . Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a . sphe nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­тической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­можность возникновения менингита после операции на ре­шетчатом лабиринте.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппокампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види-ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние - через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см 3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ление - клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­бины (в среднем 4-7 мм). При ее значительной глубине пе редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2-6 мм) и в части случаев наличие не отверс­тия, а канала (или нескольких отверстий - фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тон­кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­именные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врож­денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­большом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­руют, в среднем их 8-10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­щиеся варианты расположения решетчатых клеток - их рас­пространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­полагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях гра­ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 - 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см 3 . Иногда одна или обе пазухи от­сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме ги­пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1-2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­ тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пары пазух - верх­нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ной 10 мм, шириной и высотой 2-3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­шие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам - ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­янных зубов, а зачаток пазухи - медиально на некотором от­далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближает­ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­вуют; их формирование начинается к 3-4 годам. Клиновид­ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

03.09.2016 23556

Этот человеческий орган выполняет важные функции: при вдохе поток воздуха очищается в его полости, увлажняется и нагревается до необходимой температуры. Это возможно благодаря особому строению этого органа. Носовая полость – это начало в сложном процессе дыхания человека. Поэтому её правильное функционирование напрямую зависит от состояния здоровья. Строение носа новорожденного и взрослого человека отличается. Разница состоит в увеличении размеров некоторых его составляющих.

Строение носа человека и наружный отдел

Этот орган представляет собой сложный орган, который выполняет десятки механизмов и ряд функций при вдохе. Отоларингологи различают два основных отдела органа: наружный и полость носа (внутренняя часть).

Эта часть органа человека уникальна. Такого вы не уведете ни у одного животного. Даже у обезьян, которые считаются нашими предками, есть десятки отличий от человека в строении наружного отдела. Генетики такую форму этого органа связывают со способностью человека развивать свою речь и с его хождением на двух ногах.

Наружный отдел мы видим у себя на лице. Нос человека состоит из костной и хрящевой ткани, которые покрываются мышцами и кожными покровами. Внешне они напоминают трехгранник с полой структурой. Парные кости, которые крепятся к лобному участку черепа – основа наружной части органа. Они соприкасаются между собой, в результате чего образовывается в верхней части спинка носа.

Костная ткань продолжается хрящами. Они образовывают кончик органа и крылья носа. Здесь же есть ткани, формирующие задние части отверстий.

Кожа наружной части состоит из большого количества сальных желез, волосков, которые несут защитную функцию. Здесь же сосредотачиваются сотни капилляров, нервных окончаний.

Внутренняя часть

Входными путями при дыхании является полость носа – это полая часть внутреннего отдела, размещенная между передней частью черепа и ртом. Внутренние её стенки формируются костями носа. Ото рта она ограничивается твердым и мягким небом.

На две части внутренняя носовая полость разделяется костно-хрящевой перегородкой. Обычно она у человека сдвинута в одну из сторон, поэтому внутреннее их строение отличается по размерам. Каждая полость включает четыре стенки.

1. Дно или нижняя – кости твердого нёба.
2. Верхняя – выглядит как пористая пластина, которая усеяна сосудами, нервными окончаниями и пучками обонятельного органа.
3. Внутренняя – перегородка .
4. Боковая образовывается несколькими костями и имеет носовые раковины, которые разделяют полости на носовые ходы, имеющие извилистую структуру.

Внутренняя анатомия носа состоит из трех и средней. Между ними лежат ходы, по которым проходит вдыхаемый поток воздуха. Нижняя раковина образовывается самостоятельной костью.

Носовые ходы представляют собой извилистые пути. В нижнем есть отверстие, которое связывается со слезными каналами. Оно служит для стекания глазных выделений в полость. Верхний носовой ход лежит сзади. В нем есть отверстия, которые напрямую ведут в пазухи носа.

Важную роль отыгрывает слизистая оболочка. Она составляющая часть в строении носа и способствует его нормальной работе. Несет в себе функции увлажнения, согревание и очистки потока воздуха и помогает в процессе восприятия запахов. Это разделяет слизистую на две доли:

• респираторную с большим количеством ресничек, сосудов, желез;
• обонятельную.

Сосуды имеют функцию увеличения в объемах, что приводит к сужению носовых ходов и свидетельствует о реакции организма человека на раздражитель. Они способствуют нагреванию воздушных масс, за счет отдачи тепла от циркулирующей в них крови. Это обезопасит бронхи и легкие от слишком холодного воздуха.

Выделяемая слизь имеет в своем составе антисептические вещества, которые борются с патогенной микрофлорой, попадающей в носовые ходы вместе с вдыхаемым воздухом. Это приводит к появлению обильных выделений из носу, которые мы называем насморком.

Особое строение носоглотки человека задерживает все бактерии, вирусы, которые попадают в организм человека при вдохе.

Носовые полости играют огромную роль в звучании голоса человека, так как воздушные массы при произношении звуков проходят через них.

Основной орган обоняния лежит во внутренней части носа, в районе верхнего хода. Эта зона содержит эпителий, который услан рецепторными клетками. При воспалительных процессах в носу, это чувство у человека притупляется, а иногда и вовсе пропадает. Функция обоняния необходима человеку не только для распознания запахов. Этот орган несет в себе и защитную способность, который при возникновении опасного содержимого в воздухе дает в мозг сигнал, и человек рефлекторно закрывает нос или задерживает дыхание. Этот орган тесно работает и со слизистой, которая при определённых условиях увеличивается в объеме и не пропускает воздух в нужном объеме.

Пазухи носа

Парные , расположенные вокруг носа и соединенные с носовыми полостями выводными отверстиями, называются синуситами (придаточными пазухами).

Гаймаровы . Они соединяются со средним носовым ходом и полостью. Размещается это соединительное устье в верхней части, что усложняет отток содержимого и часто сопровождается воспалительными процессами в этих пазухах.

Пазуха, размещенная в глубине кости лба, называется лобной. Строение носа человека подразумевает соединение всех его частей. Поэтому лобная пазуха имеет выход в средний носовой ход и сообщается с полостью.

Различают решетчатую и клиновидную пазухи. Первые расположены между полостью носа и глазницей, а вторая – глубоко в клиновидной части черепа.

Следует отметить, что новорожденный ребенок не имеет лобных и клиновидных пазух. Они в зачаточной фазе. Их формирование начинается с 4 лет. Полностью сформировавшимися считаются эти пазухи в 25 лет. К тому же ходы у малыша намного уже, чем у взрослого, что часто приводит к трудному дыханию ребенка.